Cévní mozkové příhody ( dále CMP ) jsou druhou nejčastější neúrazovou příčinou mortality. CMP se staly problémem nejen medicínským, ale i sociálním a ekonomickým. Náklady na léčbu jednoho pacienta s CMP jsou v USA kalkulovány na 100 000 USD, celkově ročně 30 miliard USD. Je prokázáno že, zvýšené náklady, které se účelně vynaloží v časném stadiu, snižují letalitu, zkracují morbiditu a snižují invaliditu a tím vedou v konečném důsledku také k finanční úspoře.

V České republice je úmrtnost na cévní mozkové příhody ve věku do 65 let ve srovnání se zeměmi západní a severní Evropy dvojnásobná a dosahuje maxima u mužů ve věku mezi 49 a 65 lety. Česká republika se spolu s dalšími zeměmi zavázala na Helsinborgské konferenci přijmout organizační a léčebná opatření, která výrazně sníží počet úmrtí na CMP.

Léčba CMP je vždy individuální. Vychází z příčiny a typu CMP, z přidružených extracerebrálních momentů – věku, zdravotního stavu, z terapeutického okna navrhované léčby, z nálezu klinické neurologické symptomatologie i zobrazení s pomocí CT, MR, sonografie karotid apod. Všechny CMP se hodnotí jako urgentní stav, při jehož léčbě má přednemocniční neodkladná péče svůj významný podíl.

Definice a rozdělení
CMP je akutní stav charakterizovaný ložiskovým nebo povšechným poškozením funkcí mozku v důsledku poruchy mozkového krevního oběhu. Rozdělení : Cévní mozkové příhody se nejčastěji dělí podle mechanismu svého vzniku:

• Ischemické CMP představují asi 80% všech CMP a jsou nejčastěji způsobeny postupným trombotickým uzávěrem nebo náhlým trombembolický uzávěrem do přívodné tepny.
• Hemoragické CMP se vyskytují asi v 15% případů a jsou vyvolány rupturou některé z mozkových tepen.
• Subarachnoidální krvácení je neméně časté, vyskytuje se asi v 5% případů a je vyvoláno výronem krve do subarachnoidálních prostor.

Priority v přednemocniční neodkladné péči

• Zajistit základní životní funkce, tj. dostatečné dýchání, zajištění volných dýchacích cest, dostatečný perfuzní – střední-systolický tlak .
• Zahájit korekci závažných zdravotních komplikací majících vliv na průběh CMP / glykemie, poruchy rytmu, hypertenze … /
• Získat co největší počet anamnestických informací i extracerebrálního rázu, které mohou spolurozhodovat o taktice další léčby, tj. např. o hypertenzi, o vředové chorobě GIT, o jícnových varixech, o poruchách hemokoagulace, o opakované CMP a předchozích neuropsychických výpadcích.

V současné době indikací trombolýzy apod. má anamnéza zásadní význam a její časná znalost umožňuje využít poměrně krátkého terapeutického okna

Diagnostika v přednemocniční neodkladné péči
National Institute of Neurological Diseases and Stroke / NINDS / uvádí jako vodítko následující seznam příznaků akutní CMP : náhlá slabost nebo znecitlivění tváře, horní či dolní končetiny, náhlé zatmění nebo ztráta zraku zejména na jednom oku, náhlá neschopnost mluvit nebo rozumět řeči, náhlá silná bolest hlavy bez známé příčiny, nevysvětlitelná závrať či náhlý pád.

Spolehlivé rozlišení jednotlivých typů CMP zejména z hlediska mechanismu jejich vzniku , stanovení příčiny , přesné lokalizace a rozsahu, vyžadují řadu vyšetření, nejčastěji CT, popř. MR, doplněné sonografickým vyšetřením karotid. V přednemocniční neodkladné péči není možné.

Diferenciální diagnostika
Ischemické ikty postihují především starší osoby. Při postupně vznikajícím trombotickém uzávěru je rozvoj neurologické symptomatologie postupný. Na rozdíl od TIA – tranzitorní ischemické ataky nemá však tendenci v průběhu hodin – nejdéle do 24 hodin se opět zcela normalizovat. Trombembolie může vést k náhlým a dramatickým projevům – ztrátě vědomí, křečím apod.Trombembolické příhody s rychlým nástupem příznaků jsou typické pro trombus, uvolněný z levé síně při fibrilaci síní starších osob s ICHS nebo s CHOPN.

Ischemické ikty nejsou vyloučeny ani u mladších osob- u žen s hormonální antikoncepcí, po škrcení, po tlaku na boční oblast krku při dlouhém telefonování apod. Nejčastějším klinickým projevem je pocit slabosti v jednostranných končetinách, nemožnost se bezproblémově najíst a napít. Vědomí bývá zachováno, nebývá bolest hlavy, nejsou přítomny meningeální příznaky dolní ani horní. Je možný poslechový nález šelestu nad a.carotis dependentní strany. Nemusí být změny hemodynamiky, nebývá hypertenze nebo poruchy dýchání. Při symptomatologii z oblasti a. vertebralis je časté vertigo a zvracení.

Krvácení – intracerebrální a subarachnoidální v přednemocniční neodkladné péči nemusí být diferenciálně diagnosticky přesně rozlišitelné.
Subarachnoidální krvácení postihuje celé věkové spektrum – nejčastěji se jedná o vakovité arteriální, tj. vysokotlaké aneurysma na a.communicans ant. Intracerebrální krvácení bývá častější ve starším věku u letitých hypertoniků , jejichž hypertenze nebyla průběžně kontrolována.
Typický je náhlý nástup: šlehavá, krutá bolest hlavy, často jednostranná. I pacienti, kteří trpívají migrenózními bolestmi hlavy, ji líčí jako nepoměrně intenzivnější a okamžitě invalidizující. K dalším příznakům patří nauzea, zvracení, světloplachost, opozice šíje, rychlý rozvoj poruchy vědomí až po rychle progredující vývoj komatu. Ložiskové příznaky nelze vždy spolehlivě přesně diagnostikovat. Extracerebrálně je charakteristická systémová hypertenzní reakce, kdy zejména systolický tlak může rychle převýšit hodnotu 200 mm Hg vzdor tomu, že je pacient léčen antihypertenzivy.

Hodnocení závažnosti podle Hunta a Hesse bylo přijato pro subarachnoidální krvácení.

1. Bolest hlavy, lehký meningismus
2. Krutá bolest hlavy, parézy hlavových nervů, výrazný meningismus Skupina I. a II. jsou zatíženy společně asi 13% letalitou.
3. Somnolence, lehké neuropsychické patologické příznaky, organický psychosyndrom
4. Sopor- velmi obtížná probuditelnost s Glasgow Coma Scale = 8 a méně, hemiparéza, hemiplegie,vegetativní dysregulace, výskyt extrasystol i komorového typu, vzestup teploty na hypertermické hodnoty přes 39st.. Letalita je v této skupině až 75%.
5. V. Koma, areflexie, GCS 3-5, opozice šíje pro povšechnou atonii nemusí být vyznačena, teplota může i poklesnout. Smrt mozku není vyloučena.

Vyšetření
Z vyšetření je nejdůležitější orientační neurologické vyšetření zaměřené na zjištění asymetrie očních a končetinových projevů: šířka zornic, fotoreakce, bloudivé pohyby bulbů, okulocefalický reflex, svalová síla, dovírání víček, asymetrie obličeje – vyhlazení vrásek a symetrie ústních koutků či cenění zubů . Dále se zjišťuje patelární reflex, Babinski, meningeální příznaky horní i dolní. Vyšetření se vždy rozšíří o poslechové a pohmatové vyšetření a.carotis oboustranně : šelest, vír, přítomnost, kvalita a symetrie tepu. Z extracerebrálních příznaků zkontrolujeme krevní tlak, tepovou frekvenci, srdeční rytmus, hodnotu pulzní oximetrie a glykemii.

Upozornění
Meningeální příznaky se mohou při subarachnoidálním krvácení postupně vyvinout i v průběhu několika hodin. Při subarachnoidálním krvácení, které řadíme do skupiny V. podle Hunta a Hesse, nemusí být přítomny vůbec. Skupina I. podle Hunta a Hesse má symptomatologii obdobnou blokádě krční pateře, cervikokraniálnímu syndromu, migrenózním obtížím. Pro diferenciální diagnostiku poslouží, že při subarachnoidálním krvácení jsou přítomny horní i dolní meningeální příznaky, u ostatních obtíží pouze horní jsou pozitivní.

TIA – tranzitorní ischemické ataky, kde je symptomatologie mírnější, často činí dojem prekolapsu s lehkou závratí a poruchou vizu, ustupuje spontánně do 24 hodin .

PRINT je protrahovaný reverzibilní ischemický neurologický deficit, který vymizí do jednoho týdne. V přednemocniční neodkladné péči jeho diagnózu však nejsme schopni učinit a nejčastěji jej budeme považovat za iktus s lehkou symptomatologií.

Léčba a zásady péče o pacienta s CMP v přednemocniční neodkladné péči

CMP je urgentní situace a stav, který může kdykoliv bezprostředně ohrozit život. Je třeba, aby byl nemocný ošetřen lékařem.
Zhodnocení základních životních funkcí a jejich zajištění jsou nutné a byly citovány již v úvodu textu. – Zajistí se žilní vstup. Informujeme se o významných anamnestických údajích, jak je rovněž uvedeno výše v textu. Terapeutické okno je optimálně 3 hodiny, nejdéle však 6 hodin. Léčba má být zahájena co nejdříve a transport má být pohotový. To se vztahuje zejména na osamělé osoby, kde mezi vznikem ischemického iktu a nalezením postiženého svědky již část terapeutického okna byla vyčerpána.

Bez ohledu na příčinu CMP lze v přednemocniční neodkladné péči podat infuzi 400 ml izotonického roztoku natriumchloridu s etofylinem a teofylinem ( Oxyphyllin ) v dávce 2 ampulí. Dále se doporučuje podat magneziumsulfát v dávce 1g i.v. Pacientům se zachovaným vědomím a schopností polykat lze podat salicylát – nejlépe Anopyrin 400 mg per os, při poruše vědomí užijeme Aspégic v dávce 500 mg i.v.

Hypertenze je jedním z častých přidružených a rovněž rizikových faktorů iktu. Ofenzivní léčba bezprostředně po manifestaci příznaků iktu může být kontraproduktivní, rychlejší až strmé snížení krevního tlaku může ložisko paradoxně značně rozšířit.

Je třeba se vyvarovat hypotenze a pokud je významná, snažit se o její úpravu podáním infuze Ringerova roztoku, event. s 200 mg dopaminu ( např. Tensaminu ). Poměrně pravidelně je přítomná hyperglykemická reakce, přičemž glykemie vystoupí často až na hodnotu 10-15 mmol/l. Glykemii zkontrolujeme glukometrem co nejdříve, abychom zastihli téměř úvodní hodnotu. Inzulin má neuroprotektivní vlastnosti a snížení glykemie jeho působením na hodnotu asi 10mmol/l je žádoucí. Glykemie se vždy snižuje pomalu, nese ssebou rizikové změny osmolality. Symptomatická léčba zahrnuje dále anxiolýzu u anxiozních pacientů alprazolamem ( Neurol ) nebo malou dávkou diazepamu per os u bdělých a polykajících pacientů. Bolest hlavy se nejčastěji zmírní tramadolem – nejvhodněji v krátké a objemově malé infuzi 100 ml 0,9% NaCl v dávce 50mg, u statných osob 100 mg.

Na podání kortikosteroidů není stále jednotný názor co do antiedematozního účinku ani z hlediska stabilizace membrán s ochranou proti volným,toxickým kyslíkovým radikálům. K paušálnímu podání kortikoidů u CMP přednemocničně není důvod.

Monitoruje se srdeční akce, SpO2, pravidelně se měří krevní tlak a kontroluje stav vědomí, vyjádřený pomocí Glasgow Coma Scale.

Je-li indikace, připojí se při závrati, nauzei a zvracení antiemetická léčba thietylperazinem ( např. Torecanem ) v dávce 6,5 mg i.m., popř. pomalu i.v.

Při poklesu SpO2 k 90% podáme kyslík s příkonem 3-5l/min. průhlednou polomaskou. Při delších transportech kontrolujeme tělesnou teplotu zejména při podezření na hemoragii

Pouze 28% pacientů zemře na aktuální neurologickou příhodu. V počátečních hodinách jsou při CMP přítomny až v 10% případů srdeční arytmie, u 3% pacientů lze očekávat srdeční infarkt, srdeční slabost se projeví u 5 % pacientů, dehydratace s rozvratem vnitřního prostředí až u 10% postižených. Včasné podchycení těchto komplikací významně zlepšuje prognózu.

Pacienti v bezvědomí, s nedostatečností dýchání, se selháváním levé komory při extrémní hypertenzní reakci vyžadují šetrnou tracheální intubaci, umělou ventilaci a pokračující analgosedaci. Pouze při křečích podáváme myorelaxancia. Nejsou-li urgentně indikována, je výhodné podat svalová relaxancia až po první kontrole neurologickým konziliářem

Směrování a transport
Pacient by měl být optimálně směrován již primárně na pracoviště schopné uvedené diagnostiky / CT, MR, sono…/, a pokud možno i léčby na základě diagnostiky indikované. Sem patří iktové jednotky, iktová centra, centrální příjmy, neurologická oddělení nemocnic a podobně.
U pacientů s GCS = 8 a méně, s kategorizací Hunt a Hess V., popř. IV. se dohodne případný příjem na resuscitační lůžko ARO.
Převoz má být šetrný, pacient se pro převoz polohuje do drenážní polohy hlavy. Vodorovně leží při ischemické etiologii, při hemoragii volíme polohu s hlavovým koncem do 25 stupňů výše. Při umělé plicní ventilaci je vhodná kromě pulzní oximetrie i kapnometrie, udržuje se normokapnie bez hyperventilace. Přetlak na konci výdechu- PEEP/ pokud je z jiné indikace použit / nemá převyšovat 5-7 cm H2O.

Rozhodující léčebné postupy v nemocnici jsou přísně individuální, odvíjejí se od přesné diferenciální diagnostiky. Kombinují medikamentozně neuroprotektiva, antiagreganica, často trombolytikum, výběrově antikoagulancia, např. při srdeční síňové fibrilaci. Doplňuje je antiedematozní léčba a symptomatická léčba a péče. Časně se připojuje rehabilitace, zaměřená na maximální dosažitelnou soběstačnost pacienta.

Literatura:

1. Bauer J.: Moderní trendy v terapii cévních mozkových příhod. Příloha ZdN č. 45
2. Kalvach P. : Mozkové ischémie a hemorhagie. Grada Praha , 1997
3. Doporučení pro diagnostiku a léčbu mozkových cévních příhod. Čes. A Slov. Neurol.
4. Neurochir. 60/93, 1997, Suppl., 4-8

Prim. MUDr. Jarmila DrábkováCSc.          Prim. MUDr. Milan Ticháček

Algoritmus postupu u ACMP v přednemocniční péči

Podezření na ACMP, nebo diagnoza zřejmá
vyšetření a stabilizace vědomí, dýchání, oběhu zajištění žilního vstupu
zahájení léčby CMP
korekce závažných komplikujících onemocnění majících vliv na CMP
transport na vhodné zdravotnické zařízení opakovaná kontrola vědomí, dýchání a oběhu zejména při alteraci vědomí, dechu, oběhu vždy RLP
nejbližší lůžkové zdrav. zařízení schopné diagnostiky a léčby nebo určené k léčbě CMP

Zdroj: internet, Náhlé cévní mozkové příhody (Diagnostika a přednemocniční neodkladná péče – návrh doporučeného postupu)